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Avis de sinistre automobile

Informations sur l'assuré

Prénom*
Requis

Nom*
Requis

Téléphone
(999-999-9999)*
Entrée invalide (ex: 999-999-9999)

Autre no de téléphone
(999-999-9999)
Entrée invalide (ex: 999-999-9999)

Adresse courriel (exemple@test.com)
Entrée invalide (ex: exemple@test.com)

Date de l'événement
(aaaa-mm-jj)
Entrée invalide (ex: 2018-01-20)

Quel information souhaitez-vous utiliser pour identifier votre police d'assurance ?*
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No de Membre
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No de Membre*
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No de Police
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No de Police*
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Adresse du domicile
Requis

Adresse du domicile*
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Ville
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Province
Requis

Province*
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Code postal
(A0B 1C2)
Entrée invalide (ex: A0B 1C2)

Code postal
(A0B 1C2)*
Entrée invalide (ex: A0B 1C2)

Informations sur le conducteur et le véhicule impliqué

Nom du conducteur impliqué
Requis

Véhicule impliqué

Année
Requis

Marque
Requis

Modèle
Requis

Le véhicule est-il en état de circuler ?
Requis

Si "Non", endroit du remisage*
Requis

Circonstances, dommages et toutes
autres informations pertinentes
Requis

Voulez-vous attacher des fichiers à votre avis de sinistre ?*
Veuillez répondre svp

Vous pouvez joindre ici tout fichier pertinent au traitement de votre demande.
Exemple : Photos des lieux, des dommages, constat amiable, croquis des lieux …

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