Formulaire avis de sinistre

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Informations sur l'assuré

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Nom*
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Téléphone
(999-999-9999)*
Entrée invalide (ex: 999-999-9999)

Autre no de téléphone
(999-999-9999)
Entrée invalide (ex: 999-999-9999)

Adresse courriel (exemple@test.com)
Entrée invalide (ex: exemple@test.com)

Date de l'événement
(aaaa-mm-jj)
Entrée invalide (ex: 2018-01-20)

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No de Police
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Province
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Province*
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Code postal
(A0B 1C2)
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Code postal
(A0B 1C2)*
Entrée invalide (ex: A0B-1C2)

L'adresse du dommage est elle identique à celle du domicile ?
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Si "Non" veuillez fournir les renseignements sur l'adresse du dommage

Adresse du dommage
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Ville
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Province
Requis

Code postal
(A0B 1C2)
Entrée invalide (ex: A0B 1C2)

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Veuillez répondre svp

Vous pouvez joindre ici tout fichier pertinent au traitement de votre demande.
Exemple : Photos des lieux, des dommages, constat amiable, croquis des lieux …

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